Medicină Legală Curs 1

Medicină Legală Curs 1
Noțiuni introductive. Tanatologie
SH
by Sorin Hostiuc
Last edited 6 months ago
Definiție
"specialitate medicală cu valențe juridice, aflată la granița dintre medicină și științele juridice, ce are drept principal scop "traducerea" realității biologice umane în noțiuni abstracte, cu utilitate în probațiunea juridică"
Importanța medicinei legale
Competențe și criterii specifice
criterii proprii (competența exclusivă a medicului legist)
cuantificarea severității leziunilor traumatice
stabilirea criteriilor de încadrare în noțiunea de infirmitate
modul de realizare a AML
Identificare și interpretare
stabilirea vârstei pe piese dentare
stabilirea identității pe baza mușcăturilor
interpretarea, avizarea și aplicarea cunoștințelor medicale/biologice pentru a servi justiției:
Analiză și explicare
evaluarea corectitudinii unor acte medicale
analiza consecințelor juridice asociate cu managementul medical al diferitelor patologii
explicarea noțiunilor medico-legale medicilor de alte specialități
Importanța medicinei legale (cont.)
Explicarea noțiunilor medico-legale
Explicarea noțiunilor medico-legale medicilor de alte specialități
Examinări și descrieri
Examinări postmortem și descrierea leziunilor traumatice
Drepturi și obligații
Cunoașterea drepturilor și obligațiilor legale ale medicilor și pacienților
Pregătirea pacienților
Pregătirea pacienților pentru a fi examinați în sistemul medico-legal
Evaluarea aspectelor morfologice
Evaluarea unor aspecte morfologice din sfera de competență primară a medicilor legiști (violență domestică)
Colaborări interdisciplinare
colaborări cu medicii de alte specialități pentru a putea fi de ajutor în spețe medico-legale
colaborări cu alte cadre medicale pentru explicarea noțiunilor medico-legale și juridice
Identificare odontostomatologică
Stabilire vârstă, sex, meserii pe baza dinților; analiza mușcăturilor; cheiloscopie; rugoscopie
Evaluarea îngrijirilor medicale
Evaluarea deficitelor în acordarea îngrijirilor medicale
Organizare teritorială
INML
INML
IML (C, Tm, TgM, Cv, Is)
IML (C, Tm, TgM, Cv, Is)
SML-uri (fiecare județ
SML-uri (fiecare județ
Cabinete
Cabinete
CAC, Csml, Cm
CAC, Csml, Cm
Domenii de activitate
Examinări cadavrice
examinări pe cadavre sau rămășițe umane
Examinări psihiatrice
examinări psihiatrice
Examinări traumatologice și genitale
examinări traumatologice
examinări genitale
Examinări antropologice
examinări antropologice
examinări de antropologie clinică
Laborator și examinări specializate
laborator
examinări odontostomatologice
Aspecte etice și juridice
bioetică
drept medical,
verificare autenticitate acte medicale
Stabilire aptitudini
conducere auto
permis port armă
evaluare CM
Toxicologie
intoxicații
conducere auto
Tipuri de acte medico-legale
La cerere
traumatologie
intoxicații alcool/droguri (la persoane)
psihiatrice - stabilirea capacității psihice
evaluare aptitudini pentru a desfășura o profesie/meserie
Oficiale
cele efectuate la cerere
defuncți
viol
cu scop de identificare
CIA
psihiatrice - stabilirea discernământului
avize
Principii de redactare a actelor medico-legale
Principiul metodologiei unitare
Mod de redactare, metodologie de examinare
Nerestricționarea accesului la datele medicale
Actele solicitate se pun obligatoriu la dispoziția medicului legist
Actele medicale sunt întotdeauna complete
Consulturile solicitate - urgențe medicale
Controlul actelor medico-legale
Intern
Extern
Odontostomatologia medico-legală
- subdisciplină/disciplină distinctă de medicina legală
Obiective:
Identificare umană
identificarea umană pe probe dentare;
Caracteristici în abuzuri
caracteristici dentare și BMF în abuzuri (împotriva copilului, violență domestică, terorism, tratamente inumane);
Estimarea vârstei
estimarea vârstei pe probe dentare;
Date biologice și biosociale
datelor biologice, biosociale, 
etnice, 
rasiale
Identificarea sexului
identificarea sexului pe probe dentare;
Analiza mușcăturilor
analiza mușcăturilor
Cheiloscopia și rugoscopia
analiza buzelor
analiza palatului dur
Bioetică
bioetică
aspecte juridice ale practicii stomatologice
Tanatologie medico-legală
Definiție
Studiul fenomenelor și proceselor asociate decesului unei persoane (peri- și post- mortem)
Hemoragie la nivelul musculaturii cervicale anterioare într-un caz de sugrumare
Domenii de interes
Diagnosticul și cauzele decesului
diagnosticul de deces
cauzele de deces
felul morții
Semne și reacții
semne negative de viață
semne cadaverice
reacții vitale
reacții supravitale
Patologii și autopsie
patologii traumatice și netraumatice
autopsia medico-legală
Tanatogeneză
Diagnosticul de deces
Medical
Fenomenele biologice asociate cu decesul unei persoane (tanatogeneză)
Juridic
Procedurile juridice asociate decesului
Definiția medicală a morții
"pierderea permanentă a capacității de conștiență și pierderea tuturor funcțiilor truncale. Acestea pot rezulta secundar opririi circulației și/sau unei afectări cerebrale catastrofice" (OMS))
Criterii medicale ale morții
Criteriul morții cerebrale
NU mai există funcții cerebrale de niciun fel (encefalică, bulbară, diencefalică)
Criteriul morții cerebrale inferioare
Nu mai există funcții cerebrale truncale (Aici sunt controlate funcțiile respiratorie, cardiocirculatorie, starea de veghe)
Distrugerea masivă
Eliminarea interconexiunilor cu emisferele cerebrale (exceptând pe cele vizuale și olfactive)
Criteriul activității circulatorii
Activitatea circulatorie este oprită permanent și ireversibil
Juridic
Constatarea și certificarea decesului
Constatarea decesului => punerea diagnosticului de deces
Certificarea decesului => redactarea certificatului medical constatator al decesului
Declararea decesului
Declararea decesului => obținerea certificatului de deces de la primărie
Ulterior cadavrul se poate înhuma/incinera
Persoana nu mai există la evidența populației
Constatarea decesului - criterii
Semne cadaverice
Minim 1
Deces cert
Decesul este sigur, chiar fără prezența unuia dintre celelalte 3 criterii (ex. decapitare)
Oprirea ireversibilă a funcției cardiorespiratorii
După efectuarea, fără succes, a resuscitării cardiorespiratorii, de către personal specializat, pe baza unor protocoale specifice
Dacă resuscitarea se face de personal nespecializat - se continuă până:
Apare minim 1 semn cadaveric sau
Resuscitarea este preluată de personal specializat
Criteriul morții cerebrale
I.examen clinic:
Stare de comă profundă, flască, areactivă
Absența reflexelor de trunchi cerebral
II.absența ventilației spontane, confirmată de testul de apnee (la unPaCO2 de 60 mmHg)
III.traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale
Teste repetate la 6h (adulți), 12-48h (copii, funcție de vârstă)
Se poate realiza doar de personal specializat, în unități sanitare
Certificarea decesului
Cauza inițială de deces (Ic) - unică, cea mai îndepărtată
Cauze antecedente (Ib) - pot fi multiple
Cauza directă (Ia) - unică, cea mai apropiată
II - se trec:
cauze favorizante
lanțuri tanatogeneratoare alternative
Completat: medicul de familie/ambulanță/curant din unitatea sanitară, AP, ML
Declararea decesului
Se face de către familie, la Primărie
pe baza:
CMCD
BI/CI
cerere
Semne negative de viață
Persoana este inconștientă, NUrespiră și/sau NU are activitate cardiacă
Exemple
abolire tonus (comă profundă?)
oprire respirație (înec, stop cardiorespirator, obstrucție bol alimentar)
oprire circulație (sincopă vagală, stop cardiorespirator, bloc atrioventricular complet)
abolire reflexe (patologii neurologice, comă chimică – ex. alcoolul inhibă reflexul de vomă)
modificări oculare – areflexie pupilară (intoxicații, patologii neurologice)
suspendarea activității cerebrale (unele anestetice - isofluran, stop cardiac)
Semne negative de viață
pot sugera (dar nu pun diagnosticul) de deces
prezența lor impune:
excluderea unor cauze reversibile (hipotermie, intoxicații, stop cardiac resuscitabil)
inițierea măsurilor terapeutice necesare (resuscitare cardiorespiratorie, administrare antidot, etc)
în absența identificării unor cauze reversibile se încep măsurile de resuscitare până când:
apar semne cavaderice SAU
resuscitarea este preluată de un specialist
resuscitarea
poate avea succes - persoana trăiește
nu are succes - se constată decesul
Semnele morții reale (cadaverice)
Minim 1 => Decesul este cert => Nu se mai resuscită
Clasificare
Precoce (<24h): lividitate, rigiditate, răcire cadaverică, deshidratare, autoliză, hipotermie
Tardive (>24h):
Distructive: putrefacție, distrugere prin insecte și alte animale
Conservatoare
Naturale: mumificare, adipoceară, lignificare, înghețare
Artificiale: îmbălsămare, crioconservare
Lividitatea
Lividitatea reprezintă acumularea declivă a sângelui, sub acțiunea gravitației, în absența circulației.
Morfologic, lividitatea se manifestă prin:
zone declive - pete mari, roșietic violacei, policiclice, confluente
zonele de contact declive - paloare cadaverică (sângele se scurge în zonele învecinate)
Etapele lividității sunt:
hipostază (<12h);
difuziune (12-18h)
imbibiție (>18h)
Lividitatea (cont.)
Nitrit
CO
Hipotermie
Rigiditatea
imediat postmortem - flacciditate musculară (abolire completă tonus);
ulterior:
scade cantitatea de ATP
glicoliză anaerobă
scădere pH
coagulare actinomiozinică (pH =6,6-6,3)
caracterizată prin:
creșterea consistenței masei musculare
scăderea mobilității articulare
Etape:
instalare (<24h): debut craniocaudal, se reface după înfrângere
generalizare (24-48): nu se reface după înfrângere
rezoluție (>348h)
Putrefacție
proces complex de descompunere a țesuturilor moi sub acțiunea microorganismelor. 
 modificări specifice ale cadavrului, incluzând schimbări de culoare, formarea de gaze și lichefiere progresivă. 
Mumificare
Mumificarea este un proces de conservare a cadavrului care apare în condiții de mediu uscat și cald, cu circulație bună a aerului. În acest proces, țesuturile moi ale corpului se deshidratează rapid, împiedicând astfel dezvoltarea bacteriilor putrefactive.
Caracteristicile principale ale mumificării includ:
Pielea devine uscată, dură și de culoare brun-negricioasă
Corpul își păstrează forma generală, dar se micșorează semnificativ în volum
Organele interne se usucă și se micșorează
Procesul poate fi complet în 6-12 luni, în funcție de condițiile de mediu
Adipoceară
Adipoceară
umiditate crescută
mediu sărac în oxigen
NU se realizează glicoliza aerobă
Reacții vitale
Importanța reacțiilor vitale
- leziunile identificate au fost produse ante sau postmortem?
- disimularea unei crime
- transportul cadavrelor de apă
- acțiunea animalelor asupra cadavrului, etc
- reacția vitală -> pune diagnosticul de leziune antemortem
Tipuri de reacții vitale
locale (la locul de acțiune al agentului traumatic): echimoză, hematom, hemoragie
generale (reacția întregului organism la un agent traumatic): ex. în hipotermie apar petele Vișnievski la nivelul stomacului, activarea unor proteine de șoc termic la nivel cerebral, etc
specifice (caracteristice anumitor cauze de deces): marca electrică în electrocuție, șanțul de spânzurare în spânzurare, etc)
Reacții vitale (cont.)
Embolii gazoase
Aspirația de sânge în căile aeriene
Aspirația de apă în căile aeriene
Aspirația de conținut gastric în căile aeriene
Reacția inflamatorie
Reacții supravitale
Mișcarea cililor respiratori
Cilii de la nivelul epiteliului respirator: mișcări în soluție salină 5hPM
Activitatea leucocitelor
Leucocite: mitoze 5-8h; unele au capacitate de fagocitare până a 30h
Motilitatea spermatozoizilor
Spermatozoizi: motilitatea scade mai repede decât vitalitatea; permite fecundarea ovulului dacă sunt prelevate până la 24h PM
Reacții supravitale:
apar postmortem, ca urmare a remanenței unor procese celulare/moleculare în diferite țesuturi/organe după ce decesul s-a produs, cf. def. OMS
permit prelevarea de țesuturi/organe de la decedat (cornee 24-30h, rinichi 20-24h, cord 15-30 min, ficat 10-12h)
Exemple:
pupila: mișcări prin stimulare farmacologică 4-8hPM
uter: contracții 4-6hPM
glande sudoripare: sudorație cca 8hPM
Autopsia medico-legală
Când este necesară?
Acțiune
Deces cauzat de acțiunea unui agent traumatic:
mecanic
fizic
chimic
biologic
Inacțiune
Deces cauzat de inacțiunea unui agent care avea obligația să acționeze
ex: infanticid prin lăsarea nou-născutului în frig
Moartea suspectă de a fi violentă
Suspiciuni rezonabile
Există suspiciuni rezonabile că a fost cauzată de acțiunea unor agenți traumatici mecanici, chimici, fizici, biologici
Circumstanțe specifice
Moartea survine în timpul unei misiuni de serviciu sau la sediul unei entități juridice
Decese multiple
Decese repetate în serie sau concomitent
Locații izolate
Decese survenite în locuri izolate
Cazuri speciale
Decesul persoanelor cu tratament de substituție (droguri)decesul persoanelor care se află în îngrijire în cadrul unor instituții specializate în acordarea îngrijirilor dacă nu sunt cunoscute cu boli cu potențial letal, documentate
Nu se cunoaște cauza morții
Moarte subită
Decesul survine subit, brusc, rapid și neașteptat (moarte subită)
Persoană cu sănătate verificată
Decesul survine la o persoană a cărei sănătate este verificată medical periodic și nu se află în evidență cu boli cu potențial letal important
Identitate necunoscută sau descompunere avansată
Identitatea cadavrului nu poate fi stabilită din cauza lipsei unor acte de identitate valabile sau dacă se află într-o stare avansată de descompunere care nu permite pe baza aspectului fizic extern evaluarea cauzelor morții ori identificarea
Persoane fără asigurare medicală
Decesul survine la persoane lipsite de asigurare medicală de sănătate care nu se află în evidență cu boli cu potențial letal important
Există o suspiciune rezonabilă că decesul este asociat comiterii unei infracțiuni
Situații anterioare
oricare din situațiile prezentate anterior
Asistență medicală
dacă există suspiciuni rezonabile că decesul poate fi pus în legătură cu deficiențe în acordarea asistenței medicale
Protecția muncii
dacă există suspiciuni rezonabile că decesul poate fi pus legătură cu aplicarea măsurilor de protecție ori de profilaxie a muncii.
De ce este necesară
Stabilirea felului morții și cauzelor
stabilește felul morții
se stabilește, dacă AML este obligatorie, DOAR după efectuarea AML
diferențiat de situațiile de AML obligatorie, care IMPUNE realizarea acesteia, primar pentru stabilirea felului morții
stabilește cauzele de deces
evaluează asocierile cauzale
Alte aspecte importante
stabilește potențiala implicare a unor leziuni traumatice în tanatogeneză
identifică decedatul
stabilește data decesului
altele (intoxicații, erori medicale etc)
Caracteristici
necesită solicitare oficială (poliție, parchet)
de face doar de către medici legiști, în instituții medico-legale
este completă (#AP)
trebuie să răspundă obiectivelor dispuse
Plagă împușcată craniocerebrală cu linii de fractură excentrice
Cauzalitate
General
legătura între o cauză și un efect
Medicină Legală
legătura între:
leziuni traumatice și consecințele acestora
deficite în acordarea îngrijirilor medicale și consecințele acestora
Componente principale
Cauza
Elementul care generează o modificare morfologică, morfofuncțională sau funcțională a organismului (reversibilă sau ireversibilă, temporară sau permanentă)
Unică/multiple
Violente/neviolente
Efectul
Modificarea organismului
Legătura de cauzalitate
Explicație fiziopatologică a modului în care se ajunge de la cauză la efect
Componente opționale
Condiții
Patologii prezente anterior momentului acțiunii cauzei (permanenți sau cu evoluție îndelungată), care îi agravează efectele
Factori interni și externi
Interni: vârstă, sex, malformație vasculară
Externi: mediu toxic, intoxicație cronică CO
Factori circumstanțiali
Modulează acțiunea cauzei, cu efect episodic
Interni: hemoragie intraoperatorie, puseu HTA
Externi: hipotermie, intox. etanolică ac.
Factori declanșatori
Factori circumstanțiali ce acționează (relativ) concomitent cu momentul acțiunii cauzei
Lanțuri cauzale - direct necondiționat
Cauză
Cauza este necesară și suficientă pentru producerea efectului
Efect
Concordanță topografică/temporală directă
Caracteristici
Efectul nu este modulat semnificativ de condiții anterioare sau de factori circumstanțiali
Lanțuri cauzale - direct condiționat
Cauză
necesară DAR NU ȘI suficientă pentru producerea efectului
Efect
Condiție
efectul este agravat semnificativ de condiții anterioare sau de factori declanșatori
Lanțuri cauzale - indirect
Cauză primară
Necesară DAR NU ȘI suficientă pentru producerea efectului
Cauză secundară
Suficientă DAR NU obligatoriu necesară
NU este o complicație așteptată în evoluția fiziopatologică generată de cauza primară
Efect
Rezultatul final al lanțului cauzal
Dacă există CONDIȚII, stabilirea tipului LC (DC/I) => funcție de predominanța în evoluție a condiției respectiv cauzei secundare